氏名（必須）

児童の氏名（必須）

メールアドレス（必須）

電話番号（必須）

児童との関係（必須）
親祖父母兄弟親戚相談支援事業所その他

ご住所（任意）

学校名（任意）

学年（任意）

受給者証の有無（必須）
持っている持っていない申請中

お問い合わせの目的（必須）
見学体験ご質問

見学・体験をご希望される場合には施設名をお選びください。
イオンモール 木更津イオンモール 富津

施設見学又は施設体験を希望される日（任意）※2ヶ月先まで日にち指定可能です。日曜日は施設が休みの為、見学/体験はできません。）

　見学希望時間（任意）※当日、翌日を希望される場合は、直接施設までご連絡ください。
午前9時午前10時午前11時午後1時午後2時午後3時午後4時午後5時

メッセージ本文 (任意)

個人情報保護法に同意する　※「個人情報の取り扱いについて」に同意が必要です。